WEBからお申し込み

WEBフォームでスピーディに。大きな保障と安心を。

下記のフォームにご記入いただくだけで、火災共済、交通災害共済あるいは両方の加入手続きが完了します。記入ミスや記入漏れのないようお申し込みください。簡単、スピーディーに大きな保障と安心を手に入れることができます。不明な点などがございましたら、お電話またはインターネットでご遠慮なくお問い合わせください。

自転車補償プランのお申込みフォームはこちら

※必須項目は必ずご入力をお願いいたします。

お名前 必須 （全角）
フリガナ 必須 （全角）
住所 必須 〒 （半角・000-0000のように入力してください。）
（全角）
ビル・マンション名　 （全角）
TEL 必須
（半角数字／ハイフンで入力してください。）
Eメールアドレス 必須 （半角）
出資金 100円　（A）
※ 組合員となっていただくため出資金をお預かりいたします

次のいずれかにチェックしてください。

火災共済に申し込みます。
交通災害共済に申し込みます。
火災共済・交通災害共済両方に申し込みます。

火災共済
共済目的の所在地 ※貸家等で契約者住所と異なる場合のみ入力してください。
〒 （半角・000-0000のように入力してください。）
（全角）
ビル・マンション名　 （全角）
所有区分[1] 持家（自分の家に住んでいる）
借家（住居を借りている）
貸家（住居を貸している）
構造・用途[2] 階建 戸のうち 戸
耐火造専用住宅（1口年額40円） もっぱら居住の目的で使用する耐火造の建物
（公営住宅等集合住宅を含む）
木造専用住宅（1口年額90円） もっぱら居住の目的で使用する木造の建物
商店併用住宅（1口年額170円） 主として居住を目的とする他、商店（事務所を含む）として使用する建物
作業場併用住宅（1口年額170円） 主として居住を目的とする他、作業場として使用する建物
木造共同住宅（1口年額170円） もっぱら居住の目的で特に複数の世帯が区分毎に使用する木造の建物
耐火造とは？

(1) 耐火造とは…次のア又はイのいずれかに該当するもの。
ア 建物の主要構造物のうち、柱、はり及び床がコンクリート造又は鉄骨を耐火被覆したもので組み立てられ、屋根、小屋組及び外壁のすべてが不燃材で造られたもの
イ 外壁のすべてがコンクリート造、コンクリートブロック造、レンガ造又は石造の建物
(2) 木造とは…上記耐火造以外の建物

延床面積[3]
→加入限度額表を表示
単身者区分[4] 持家・借家で単身世帯の方はチェックしてください。
（単身世帯の方の家財の加入限度は500万円です。）

[1]～[4]を入力されますと共済金額、年額掛金が表示されます。入力された内容により、ご加入いただける最高限度額を表示しています。限度額より少ない金額に加入を希望される場合は、共済金額を入力してください。

1口（10万円保障）あたり年額掛金 円
共済金額 年額掛金
建物 万円 建物 円
家財 万円 家財 円
合計 万円 合計 円　（B）
交通災害共済
被共済者氏名 （カタカナでご記入ください。） 年齢 性別 年額掛金
才
才
才
才
才
才
合計 ※ 円　（C）
初年度振込額 円　（A+B+C）

契約の締結、維持管理及びよりよい商品・サービスを提供する等のために取得した個人情報は、共済事業等の組合の事業についての健全な運営及び商品・サービスの紹介等のために利用します。

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