自転車補償プランのお申込みフォーム

既に大阪市民共済の交通災害共済(2,000円・3,000円)に加入されている方

下記の専用フォームより必要事項を選択のうえ、お申込みください。
※下記にご入力いただく個人情報については、交通災害共済・団体総合生活保険の申込手続、大阪市民共済の行う共済事業・サービスの案内等に利用させていただくことがあります。

※必須項目は必ずご入力をお願いいたします。

(1) 契約者(組合員)になられる方は下記必須事項を選択してください。

既に加入されている交通災害共済の種類
※必須
お名前 
※必須
姓(漢字)

名(漢字)
※お申し込み入力時のご注意
お名前によっては機種(環境)依存文字を含んでいるため、ご入力いただいた内容が適切に送信されない場合がございます。お手数ですが、お名前をご入力される際には標準文字に変換いただくか、ひらがなに直していただいた上で送信をお願いいたします。
※ 機種(環境)依存文字の例:「」「ア」など
フリガナ 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
郵便番号 
※必須
-
住所 
※必須
お住まい又は勤務地が大阪府下にある
※該当する方は選択してください。

電話番号 
※必須
日中のご連絡先
Email 
※必須
その他(1)
※該当する方は選択してください。
その他(2)
※該当する方は選択
または入力してください。
他に個人賠償責任補償のある保険・共済に加入しています。
※同種の保険商品等をご契約されている場合には補償範囲が重複することがあります。
保険会社・共済団体
商品名
満期日
支払限度額 万円

(2) 組合員コードを入力してください。

組合員コード 
※必須
※共済契約証書・払込票等に記載の7ケタの番号になります。
※組合員コードをお忘れの方は、入力欄に「不明」とご入力ください。

(3) ご家族の交通災害共済について追加加入・内容変更を希望される場合は入力してください。

被共済者(1)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者(2)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者(3)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者(4)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者(5)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者(6)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者(7)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者(8)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者(9)

被共済者氏名(カタカナ) 
※必須
姓(カナ)

名(カナ)
生年月日 
※必須
西暦年4桁
性別 
※必須
掛金 
※必須
※すでにご家族が交通災害共済に加入されている場合、入力の必要はありませんが保障内容を変更・新たに追加する場合はご入力ください。
※上記掛金は年額であり、お申込み時期・内容によって掛金が異なります。

被共済者が11名以上の場合
※該当する方は選択してください。

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